Pacient číslo:

Datum:

Pacient jméno:  

Jméno a příjmení:

Plemeno: 

Věk:  

Pohlaví:

Jaké potíže u svého psa / kočky pozorujete:

svědění – zarudnutí – mastná kůže – suchá kůže – vypadávání chlupů – vyrážka – boláky – jiné………

Kdy se potíže objevily poprvé:

  Jsou sezónní ANO / NE – kdy

Mění se nějak změny LEPŠÍ SE / HORŠÍ SE

jinak:

Kde změny začaly

HLAVA – ZÁDA – NOHY – BŘICHO – UŠI – NOS – GENITÁLIE

Rozšiřovaly se: ANO / NE 

směrem

Škrábe, kouše nebo líže se vaše zvíře: ANO / NE

  Kde:

Chováte jiná zvířata:      

Mají nějaké potíže:

Trpí lidé v okolí nějakými změnami (kůže):

Kolik procent stráví zvíře d oma:   

Byla nějaká změna v prostředí:

Čím a jak krmíte (v č etn ě názvu granulí):

Byla změna v krmení v poslední době: ANO / NE

Jaká:

Bylo zvíře kastrováno: ANO / NE

Kdy: 

Kde:

Fena: hárá pravidelně: ANO / NE

Jak:   

Naposledy:

Pes: jaký jeví zájem o feny:

Jaké byly použity proti bleší preparáty:           

Použití agresivních čisticích a dezinfekčních prostředků v domácnosti:

Léčiva použití od počátku onemocnění

- injekce:                                                tablety:

- povrchová:                                           ostatní:

- které používáte nyní:

Poznámky: